Ahora que Washington tiene el ánimo de hacer que la atención sanitaria sea más asequible para todos, AARP y otros grupos de consumidores están apelando al Congreso para que elimine la brecha de la Parte D o, al menos, que la reduzca.

“Los beneficiarios de Medicare temen caer en la fase de ausencia de cobertura porque, esencialmente, los deja sin seguro para cubrir un gasto médico importante durante parte del año”, indica Cheryl Matheis, directora de estrategias de salud de AARP. “Para millones de personas afiliadas a la Parte D, hacer que la atención sanitaria sea más asequible significa cerrar la brecha en la cobertura.”

El beneficio de Medicare para medicamentos es diferente de cualquier otro tipo de seguro. Los expertos en políticas de salud lo comparan con una montaña rusa. En un determinado año, dependiendo del costo total de los fármacos que consumen y del diseño de su plan para medicamentos de la Parte D, los afiliados pueden atravesar una cantidad de períodos con cobertura y sin cobertura, según el siguiente detalle:

Sin cobertura—Fase deducible
• El afiliado paga hasta $295 de su bolsillo al principio del año, hasta que la cobertura entra en vigencia, aunque algunos planes para medicamentos no cobran deducible.

Con cobertura—Fase de cobertura inicial
• El afiliado abona los copagos o el coseguro exigidos por el plan hasta que los costos totales por medicamentos (los que han pagado tanto el afiliado como el plan) alcanzan los $2.700 desde el comienzo del año.

Sin cobertura—Fase de ausencia de cobertura (“Doughnut hole”)
• El afiliado paga el 100% de los costos de los medicamentos hasta alcanzar los $4.350 de bolsillo (sin considerar las primas), desde el comienzo del año.

Con cobertura—Fase de cobertura catastrófica
• El afiliado paga hasta el 5% de los costos de los medicamentos hasta el final del año.

Otra analogía de la cobertura de la Parte D: Es un poco como contar con un seguro del automóvil que se interrumpa luego de que los titulares de la póliza hayan viajado un determinado número de kilómetros al año, pero que entra en vigencia nuevamente si el kilometraje alcanza un nivel muy alto antes de finalizar el año.

Por ejemplo, Latricia Solberg, de Rialto, California, una paciente renal que recibe diálisis tres veces a la semana, necesita tomar 12 pastillas de Renagel por día para mantener controlados sus niveles de fósforo. Bajo la Parte D, su copago fue de $90 por una provisión para tres meses. Ahora, en la fase de ausencia de cobertura, la misma provisión cuesta $2.019.

En Estados Unidos, no se consigue una versión genérica más económica de Renagel, y Solberg no espera calificar para la cobertura catastrófica antes de noviembre. El costo implica valioso dinero que ella y su marido necesitan para otras cosas, “y con ambos viviendo del beneficio por discapacidad, da miedo —comenta—. Pero si dejara de tomarlas, me enfermaría mucho”. Latricia enfrentará este dilema cada año.

Aproximadamente uno de cada cuatro afiliados a la Parte D (el 26%) cayó en la fase de ausencia de cobertura en 2007, según un estudio publicado el año pasado por la fundación Kaiser Family Foundation. Entre las personas de 85 o más años de edad esta cifra se elevó a uno de cada tres. La mitad de los afiliados que quedaron inmersos en la fase de ausencia de cobertura llegó a esa situación para el mes de agosto, y la mayoría se quedó allí durante el resto del año. Sólo el 4% de los afiliados superaron la fase de ausencia para alcanzar la benévola fase de cobertura catastrófica, en la que no pagan más del 5% del costo de sus medicamentos hasta el final del año.

¿Qué sucede cuando los beneficiarios caen en la fase de ausencia de cobertura? Algunos hacen lo que hacían antes de que comenzara la Parte D: le piden al médico muestras gratuitas, solicitan ayuda a los fabricantes de los fármacos o a clínicas comunitarias de bajo costo, saltean dosis o simplemente no compran los medicamentos que les recetaron. Y algunos cambian de medicamentos de marca caros a genéricos de menor precio, una estrategia que cada vez más beneficiarios utilizan para posponer o evitar completamente la fase de ausencia de cobertura. Pero esto no es una opción para la gente que utiliza los medicamentos de marca o fármacos biológicos más nuevos, que aún no cuentan con versiones genéricas.

“Todo el tiempo escuchamos a la gente contar los apuros que causa la fase de ausencia de cobertura, ya que muy a menudo no pueden pagar sus medicamentos —indica Paul Precht, director de políticas y comunicaciones del Medicare Rights Center (Centro de Derechos de Medicare), un grupo de apoyo al consumidor con base en Nueva York—. Por lo tanto, las personas con enfermedades crónicas tienen problemas para mantener sus regímenes medicamentosos, lo cual es grave porque puede producir complicaciones y enfermarlos más, y hacer que su atención sea más costosa a largo plazo.”

En promedio, los beneficiarios que caen en la brecha reducen sus recetas en aproximadamente 14 por ciento al mes, según un estudio realizado por investigadores de University of Pittsburgh y Harvard University que fuera publicado en Health Affairs, en febrero. “Uno puede asumir no sólo que la falta de cobertura en la fase de ausencia de cobertura tuvo consecuencias adversas en la salud —indicaron los autores—, sino también que podría haber aumentado los costos de servicios hospitalarios y de médicos.”

Muchos beneficiarios de Medicare se preguntan, en primer lugar, por qué el Congreso inventó la fase de ausencia de cobertura.

En la época en que se redactó la legislación, en 2003, como parte de la Ley de Modernización de Medicare, los legisladores y los expertos en políticas de salud pensaron que sería imposible proporcionar cobertura de medicamentos completa a todas las personas y mantenerse dentro del presupuesto requerido de $400 mil millones durante 10 años. Se consideró, entonces, que la fase de ausencia de cobertura era la única solución para proporcionar alguna cobertura para todos los beneficiarios y beneficios más generosos para la gente con bajos ingresos o costos muy altos en fármacos.

Irónicamente, la Parte D ha costado, hasta ahora, menos de lo que la Congressional Budget Office (CBO), que “marca” o calcula el costo de nueva legislación, estimó en 2003. “Actualmente, el presupuesto de la Parte D para el período 2004-2014 es de $249 mil millones (ó 39,3%), menos de lo previsto originalmente por la CBO", señaló ayer un vocero de Medicare a AARP Bulletin Today.

En otras palabras, en retrospectiva, tal vez estos “ahorros” hubieran sido suficientes para haber llenado o reducido la fase de ausencia de cobertura desde el principio.

Eliminar la brecha por completo ahora, sin embargo, seguiría siendo costoso. La Congressional Budget Office calcula el precio en $134 mil millones durante 10 años entre 2010 y 2019. Y gastar esa cantidad de dinero en un momento en el que Washington está buscando miles de millones de dólares para financiar la reforma del sistema de salud y cubrir a los no asegurados probablemente no sea viable, indica Jack Hoadley, profesor de investigación del Georgetown University Health Policy Institute y coautor del estudio Kaiser. “Creo que está bastante fuera de discusión, al menos por este año”, agrega.

Sin embargo, se ha discutido una cantidad de ideas para hacer que la fase de ausencia de cobertura sea más corta o para eliminar su carga a más beneficiarios. Entre ellas:

Eliminar la evaluación de activos para acceder a Ayuda Adicional: Muchos beneficiarios con ingresos limitados que de otro modo calificarían para la cobertura de bajo costo del programa Ayuda Adicional, de la parte D, están excluidos porque sus activos, en su mayoría ahorros, son demasiado elevados. Los activos máximos son, para 2009, de $12.510 para un individuo y $25.010 para una pareja. AARP calcula que al eliminar la evaluación se lograría que 1,8 millones de personas más resulten elegibles para Ayuda Adicional. “Al no tener fase de ausencia de cobertura, Ayuda Adicional  permitiría brindar cobertura durante todo el año a muchos que la necesitan”, señala Matheis. Se espera que, en pocas semanas, sean presentados en la Cámara de Representantes dos proyectos de ley para eliminar la evaluación, o para elevar sus límites a niveles más generosos.

Achicar la fase de ausencia de cobertura: Aumentar el límite monetario en la fase de cobertura inicial y reducir el monto de gastos de bolsillo necesario para activar la cobertura catastrófica significaría que la fase de ausencia de cobertura tendría menor impacto en menos personas. El mismo efecto tendría proporcionar cobertura en la fase de ausencia de cobertura para medicamentos de marca que no ofrezcan versiones genéricas más baratas. Lo mismo sucedería eximiendo copagos por fármacos utilizados para tratar determinadas enfermedades crónicas, como la diabetes, que tienen un gran impacto tanto en la salud de los pacientes como en los costos de Medicare si no son tratadas. Estas opciones serían menos costosas que eliminar por completo la fase de ausencia de cobertura.

Bajar los precios de los medicamentos: Medicaid, el programa de seguro de salud para personas de bajos ingresos, exige un 15% de descuento por parte de los fabricantes de fármacos. “La aplicación de esos mismos descuentos a la parte D proporcionaría un ahorro de algo así como $110 mil millones durante 10 años, lo que acortaría mucho el camino al cierre de la fase de ausencia de cobertura”, indica Precht, del Centro de Derechos de Medicare.

Aumentar el porcentaje del costo que deben afrontar los beneficiarios: En la actualidad, los afiliados a la Parte D pagan un promedio del 25% de sus costos durante la fase de cobertura inicial. El aumento de esa cifra en tal vez el 30 ó 35% para todos podría eliminar la fase de ausencia de cobertura sin costo alguno para el gobierno, según Hoadley, de Georgetown. “Todos pagarían un poco más, pero uno se sacaría de encima el efecto montaña rusa, que es peor en las personas que, de repente, de pagar —digamos— $75 al mes cuando están cubiertos, pasan a pagar $500 al mes o más durante la fase de ausencia de cobertura."

Suspender las primas en la fase de ausencia de cobertura: En la actualidad, los afiliados de la Parte D deben abonar, mensualmente, primas (que van desde aproximadamente $15 a más de $100, según el plan para medicamentos que hayan elegido) durante el tiempo que permanecen en la fase de ausencia de cobertura. No tener que pagar primas durante ese período aplacaría a los que reniegan de pagarlas mientras no reciben cobertura; pero en muchos casos, ahorraría sólo una fracción del costo total que pagan por sus fármacos durante esta fase.

Exigir que algunos planes ofrezcan cobertura durante la fase de ausencia de cobertura: Algunos aseguradores de la Parte D ofrecen planes ampliados que proporcionan beneficios adicionales por primas mayores, pero casi ninguno cubre medicamentos de marca durante la fase de ausencia de cobertura. “Medicare podría exigirle a cualquier asegurador que quiera ofrecer un paquete de seguro ampliado que proporcione cobertura total durante la fase de ausencia de cobertura", tanto para medicamentos de marca como para genéricos, señala Hoadley. Eso podría disminuir el riesgo de atraer a los beneficiarios más enfermos (y, por lo tanto, más costosos), repartiéndolo entre una cantidad de planes, o podría significar que los aseguradores podrían dejar de ofrecer planes ampliados en general.